Autorisation parentale pour la publication d’une photographie

Le………………………

Je soussignée …………………………………………………., représentant légal de ………………………………………demeurant à ……………………………………………………………………………………….. ,
Tel : …………………………………

Donne l’autorisation de diffuser les photographies de mon enfant prises dans le cadre de l’activité scolaire suivante (date, lieu, type de l’activité), pour les usages suivants :

- Journal scolaire sur papier de l’établissement (Titre)
- Site web de l’établissement (Adresse du site)
- Exposition (Titre)
- cédérom (Titre)
Cette autorisation donnée à titre gracieux.

Les éventuels commentaires ou légendes accompagnant la reproduction de ces photos devront respecter l’anonymat de l’enfant et ne devront pas porter atteinte à sa réputation.

Date :

Signature précédée de la mention manuscrite
“ Lu et approuvé, bon pour accord ”

Nom et adresse de l’établissement scolaire concerné ou autorisation rédigée sur papier à l’en-tête de l’établissement